分化型甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤之一，患者预后极好，但有时治疗也会影响患者的生活质量。评估治疗后的生活质量是癌症治疗的一个重要方面，值得与疾病本身的治疗同等重视。
本期我们摘译了2023年1月由Pia Pace-Asciak等教授在Frontiers in Oncology杂志上发表的《改善分化型甲状腺癌患者的生活质量》。本文总结了甲状腺癌患者常见治疗方式对生活质量的影响，以期为临床患者治疗方式的选择提供建议。
高分化型甲状腺癌（WDTC）是40岁以下患者最常见的颈部恶性肿瘤之一，患者预后极好，但有时治疗会给患者留下影响生活质量的并发症。在诊断后，患者通常被告知他们患有一种生长缓慢、无痛且预后极好的癌症。虽然这对大多数患者都适用，但这并没有考虑到患者术后可能出现的身体和情感负担，损害了他们社交或工作的能力。0pZ帝国网站管理系统
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甲状腺癌治疗的含义是巨大的，除了预测预后外，还应仔细观察其对患者生活质量（QOL）的长期影响。评估治疗后的QOL，也是癌症治疗的一个重要方面，值得与疾病本身的即时治疗同等重视。但这一方面往往更难以量化，好在各种验证过的问卷能试图捕捉这方面的数据。在过去的几年中，人们越来越关注甲状腺癌患者的健康相关（HRQOL）。这是对数据相对缺乏、无病存活数年以及向“少做”转变的回应。本文整理了甲状腺癌患者手术对HRQOL影响的相关文献，也回顾了低侵袭性治疗对患者照护和整体健康的影响，包括低风险甲状腺疾病的积极监测、减少RAI剂量或微创技术，如射频消融（RFA）。0pZ帝国网站管理系统
了解甲状腺癌是低、中、高风险疾病的临床疾病谱，是指导患者选择手术、积极监测或热消融的重要方面。0pZ帝国网站管理系统
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侵袭性疾病会导致更积极的治疗，即全甲状腺切除术（TT），伴或不伴中央淋巴结清扫术，必要时甚至进行选择性的侧区淋巴结清扫，随后术后终生左旋甲状腺素替代治疗，在疾病晚期进行RAI和外射线放疗。在大多数情况下，已经转向较低侵袭性的手术干预，减少RAI的使用，对分化良好的>1 cm但<4 cm甲状腺癌，无甲状腺外侵犯，无颈部淋巴结转移的临床证据（cN0）的低风险疾病较轻的TSH抑制。0pZ帝国网站管理系统
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作为临床医生，在平衡疾病复发风险和可能影响长期生活质量的干预措施的同时，指导患者决策可能具有挑战性。大多数情况下，手术切除边缘清晰的低风险癌可以治愈，但并发症可能而且确实存在。尽管选择全甲状腺切除术或腺叶切除术（LT）的患者表现出同等的肿瘤控制，但在与患者讨论手术范围时，考虑术后生活质量是一个重要的决定因素。
手术切除的完整性是预后最重要的决定因素，而RAI治疗和TSH抑制等治疗则被保留为癌症控制的辅助手段。0pZ帝国网站管理系统
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手术切除多少是一个重要的考虑因素，当获得良好的长期结局时，需要与整体健康平衡。在一项包括1005名DTC患者的大型研究中，Nickel等人发现，7.1%的患者在癌症诊断和治疗后出现了与健康相关的生活质量问题。78.7%的患者接受了TT。与行LT的患者相比，TT（无颈部清扫术）的患者为1.5倍，更有可能报告与健康相关的生活质量问题或治疗不良反应。0pZ帝国网站管理系统
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更具体地说，患者反应中出现的共同问题包括身体、心理、生活方式、没有问题或不良反应。其他研究也发现了类似的担忧，与甲状腺癌患者相关的跨文化生活质量问题包括疲劳、疲惫、睡眠质量、就业、社会支持、对癌症进展的恐惧、对第二次手术的恐惧、吞咽困难和癔球症。在世界范围内，甲状腺癌患者最常见的问题包括疲劳和睡眠问题。
多项研究表明，当颈部中线前切口出现可见疤痕时，会对患者的生活质量产生显著的负面影响。Choi等人使用皮肤病学生活质量指数（DLQI）来研究甲状腺疤痕对生活质量的影响，发现其平均得分为9.02，与患有牛皮癣、白癜风和严重特应性皮炎等慢性皮肤病患者的平均得分相似。0pZ帝国网站管理系统
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其他手术入路进入甲状腺的新方法在世界某些地区越来越受欢迎，以避免传统手术方法去除腺体时的可见疤痕。各种手术入路技术已经发展起来，以隐藏皮肤疤痕在不太明显的位置，如乳房下或腋窝，以及最新的口腔内。经口内窥镜甲状腺切除术前庭入路（TOETVA）切除甲状腺已成为一种受欢迎的方法，因为它允许外科医生从前正中线进入甲状腺，没有皮肤疤痕，但是TOETVA手术时间更长，技术的成本更高。在良性和低风险恶性肿瘤中，TOETVA和传统甲状腺切除术的主要并发症发生率无显著差异，这使得TOETVA在关注疤痕的患者中是一种合理的方法。其他报告已经证明了其他手术入路技术在消除可见疤痕方面的安全性和有效性。
在TOETVA和传统开发手术中，诸如喉返神经损伤（RLN）或甲状旁腺功能减退等并发症很少见，但确实会发生。对于大体积的甲状腺外科手术，开放手术在原发性病例中可导致不到1%的永久性RLN损伤，二次甲状腺手术后可导致高达30%的RLN功能受损。声带活动能力受损可影响患者的工作或社交能力，可导致高达75%的患者在活动期间出现呼吸困难，高达56%的患者出现吞咽困难，高达44%的患者出现误吸，对其生活质量产生重大影响。因此，术中神经监测在指导良好预后方面发挥了重要作用，特别是对于晚期恶性肿瘤、再手术或预期的异常解剖。
TT后出现的慢性甲状旁腺功能减退，其在多个领域的负面影响也已被证明。Buttner等人在一份针对264名甲状旁腺功能低下患者的问卷调查中发现，甲状旁腺功能低下患者在社会、身体、认知和情感功能方面存在显著损害，导致生活质量受损。为了应对这种并发症，某些中心正在将甲状旁腺自身荧光检查纳入他们的临床实践中，作为改善这些腺体检测的手段。
恶性肿瘤患者在TT术后需要终生甲状腺激素替代治疗，并定期评估血清TSH水平和甲状腺球蛋白以筛查复发。这些简单的血液检查是一种简单的生化监测方法。然而，一部分患者在TT后会出现慢性疲劳综合征，即虚弱，即使他们的TSH在正常范围内。在一项包括182例患者的前瞻性观察队列研究中，Luddy等人在术后一年多的简短疲劳问卷中发现，42%的患者在TT后出现乏力，而LT后只有4%。尽管文献中LT后甲状腺功能减退的发生率差异很大，但在正确的临床情况下，对低风险疾病少做手术可能会改善长期预后。0pZ帝国网站管理系统
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几十年来，RAI一直是甲状腺切除术后治疗甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡性癌的标准治疗方法。尽管RAI的使用相对常规，但它可能影响咀嚼、语言、味觉、唾液、焦虑水平，包括第二种恶性肿瘤风险的副作用。RAI治疗还会使计划生育推迟一年，这可能会引起处于最佳生育年龄的妇女的关注。虽然治疗本身有不良影响，但影响最大的副作用是RAI治疗前的一段时间，这需要患者出现甲状腺功能减退，可以使RAI的摄取更强烈。在过去，治疗前会导致患者的身体和情绪明显不稳定。自从重组人促甲状腺激素（rhTSH）（也称为甲状腺激素）的开发以来，将rhTSH作为RAI治疗前甲状腺激素停用的替代方案，显著改善了甲状腺切除术后的护理。0pZ帝国网站管理系统
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对低风险分化良好的甲状腺癌进行RAI的术后治疗是有争议的，并且已多次证明，对于微小癌或无其他令人担忧特征的低风险疾病患者，RAI不太可能有任何有意义的获益。甚至RAI的剂量也受到质疑，导致美国甲状腺协会指南建议在低风险和中等风险疾病中使用较低剂量的RAI。Mazzaferri等人研究了1000多例甲状腺切除术后WDTC患者接受RAI治疗的效果，发现年龄大于40岁或孤立肿瘤大于1.5 cm的患者与未接受RAI的患者相比，癌症相关死亡和复发减少。术后RAI在某些临床场景中发挥作用，但在低风险疾病的背景下，它在减少甲状腺癌复发方面的作用微乎其微。0pZ帝国网站管理系统
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在一项横断面研究中，Almeida等人发现，接受150 mCi高剂量RAI的患者疼痛、吞咽、咀嚼、言语、味觉和焦虑明显加重。同样，Ahn等人发现，与单纯TT相比，接受TT加RAI治疗的患者生活质量下降。即使使用较低剂量（中位剂量为80 mCi）的RAI，患者的生活质量得分也较低，尽管TSH水平在正常范围内。这种不断积累的证据导致大多数北美机构不再对低风险疾病（如PTMC）患者进行RAI治疗，或进行TT，除非存在更多有关高风险的特征。在“少做”的时代，选择性和明智的RAI管理可以转化为改善治疗后的幸福感。
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保守主义的推动是基于“做得更少”可以带来更好的生活质量这一概念。然而，这需要仔细观察问题的两个方面，以便评估大量重复超声检查、活组织检查和血液检查对患者的影响，以及患有已知癌症的情绪和心理方面的影响。然而，目前的大多数文献表明，在希望避免手术干预的选定患者组中，患者满意度显著。
Nakamura等人比较了处于积极监测（AS）和立即接受手术的PTMC患者的生活质量和心理影响。在横断面研究中，接受AS或立即手术的低风险PTMC患者完成了两份问卷，即甲状腺癌特异性生活质量（THYCA-QoL）和医院焦虑和抑郁量表（HADS），并比较了两个研究组的结果。在立即手术组，THYCA-QoL问卷显示，与AS组相比，更多抱怨“声音”、“心理”、“疤痕问题”和“体重增加”。在HADS问卷调查中，AS组的焦虑、抑郁和总分明显优于立即手术组。文献中也报道了与AS患者相比，立即接受手术的患者在疲劳、声音和外观变化、自我评估的经济负担的满意度方面也有类似的发现。虽然随访时间中位数为8个月，但考虑到患者往往能存活数年而对生存期影响不大，随访时间较长的研究将是有益的。
Moon等人利用更大的人群基础，研究了低风险PTMC患者的初始治疗选择对他们2年生活质量的影响。在一项多中心前瞻性队列研究中，选择AS的患者与选择立即手术（包括LT或TT）的患者相比，患者2年生活质量更好。Jeon等人在接受LT的PTMC患者与接受AS的患者中发现了类似的生活质量问题。THYCA-QoL的特定问题在两组之间显示出显著差异，手术组在神经肌肉、咽喉/口腔问题和疤痕方面存在更大的健康相关问题。因此，AS是PTMC患者的合理选择，如果他们不希望忍受这些健康问题可能的风险，且他们符合适当的肿瘤标准。0pZ帝国网站管理系统
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射频消融（RFA）已成为热消融治疗甲状腺低风险WDTC的常用方法之一。对于那些担心自己的低风险甲状腺癌得不到治疗的患者来说，热消融是第三种选择。其他适应证包括既往因甲状腺乳头状癌而行TT和颈部清扫术的患者发生复发性淋巴结转移，这些患者被认为有再次手术的高风险或不希望重复手术。最可靠的数据表明，PTMC的RFA是一种安全有效的替代治疗方法，可以替代AS或希望以微创方式积极治疗微癌的手术。热消融术的优点是避免颈部手术切口，手术时间少，不需要全身麻醉，可以让患者恢复工作和日常生活，不会使患者甲状腺功能减退。热消融适用于低风险甲状腺癌，类似于那些符合AS条件但希望积极治疗癌症的患者。
低风险PTMC患者接受RFA后HRQOL改善的证据开始出现。Lan等人通过使用三份有效问卷（健康简表调查（SF-36）、THYCA-QoL和进展恐惧问卷-简表（FOP-Q-SF））比较了在超声引导下接受RFA的患者与接受手术（TT或LT）的患者。结果显示，RFA组患者的身体健康状况优于手术组，LT组比TT组在某些分数上有所改善。具体而言，与手术相比，接受RFA治疗的患者在总体症状、“与疤痕相关的问题”和“对性兴趣较低”量表评分方面的抱怨显著减少。然而，两组在身体健康或社会家庭领域的FOP-Q-SF问卷得分无显著差异。
大多数患者的DTC通过TT伴或不伴颈部清扫术和术后RAI治疗得到治愈，然而高达15-30%的患者可在先前手术的组织床和颈部局部复发。美国甲状腺协会指南建议，手术作为颈部淋巴结病的治疗选择，但一些患者可能不愿忍受再次手术的风险，不适合手术，或因瘢痕在颈部再次手术的风险很大。超声引导下热消融治疗复发性甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移已被证明是一种安全有效的治疗方法，也是局部控制小病变的合理选择。在一项系统综述中，因复发性甲状腺乳头状癌而接受淋巴结转移治疗的患者，在治疗后淋巴结体积显著减小，甲状腺球蛋白水平低，并发症发生率低。微创技术的结果是令人鼓舞的，但需要在与患者讨论时告知即时和长期肿瘤控制的大致措施。
对于没有配备热消融的中心，更便宜、更容易获得的微创方式治疗复发性甲状腺乳头状癌的选择包括乙醇化学消融。文献表明，如果转移淋巴结的PTC转移数量有限，超声引导的乙醇治疗是一种很好的手术替代方案。0pZ帝国网站管理系统
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1. 在肿瘤控制和长期生活质量之间找到正确的平衡，仍然是甲状腺癌患者持续面临的挑战。0pZ帝国网站管理系统
2. 对于低风险分化良好的甲状腺癌，积极监测，微创技术，如RFA或乙醇消融，甚至不同入路手术，如TOETVA，是选择患者的合理选择。
3. 为了“少做”，提高甲状腺乳头状癌患者的生活质量，不应牺牲肿瘤安全性。
4. 技术进步可以提高患者的生活质量，但需要进一步严格的研究来更好地确定肿瘤的长期控制。0pZ帝国网站管理系统
【点评】0pZ帝国网站管理系统
分化型甲状腺癌（DTC）的发病率不断增加，绝大多数为甲状腺乳头状癌（PTC），PTC中以直径≤1cm的甲状腺微小乳头状癌（PTMC）最为多见。随着超声等技术的不断发展，人们体检意识的增强，PTMC面临着过度诊断和过度治疗的问题。PTMC首选甲状腺腺叶切除术，但可能会造成永久降低患者的生活质量。因此我们可能会选择其中不具备高风险特征的低危PTMC转向其他的治疗措施，如积极监测和热消融。但如本文所说，患者长期的超声随访和血液检查，以及患有已知癌症的情绪和心理仍会对其生活质量存在影响。作为临床医生，如何平衡疾病复发风险和可能影响长期生活质量的干预措施，去指导患者决策仍值得深思。
[1] Pace-Asciak P, Russell JO, Tufano RP. Review: Improving quality of life in patients with differentiated thyroid cancer. Front Oncol. 2023 Jan 27;13:1032581.0pZ帝国网站管理系统
